金仲群医生的科普号

章建全 随着超声检查的普及，越来越多的肝、肾囊肿被轻易地发现。其中多数为偶然、意外地发现，真正因有症状而专门就诊的囊肿患者确实较少。然而，对于绝大多数患者来说，一旦获悉自己患上了肝、肾囊肿，便就此在心头反反复复地盘算起来：囊肿们是怎么来的、它们对我的健康会造成怎样的不利影响、如何消除它们？一. 肝、肾囊肿是什么？囊肿是由完整的纤维组织围成的封闭的空腔性结构，形似囊袋，腔内充满液体。这层纤维组织通常比较菲薄，在其最内层为若干扁平的上皮细胞彼此连接成一层膜状结构，如同涂料粘附在墙壁上一样。上皮细胞层与纤维组织层之间有纤细的毛细血管，负责滋养上皮细胞。上皮细胞具有分泌液体的作用，液体积聚在封闭的囊腔内，称为囊液。囊液的最大特点是含有较丰富的白蛋白，也含有与血浆内近似的电解质NaCl等。绝大多数情况下，囊液为无色透明状，肝囊肿尤其如此。有时可呈淡黄色，在肾囊肿相对多见一些。少数情况下，囊液可呈咖啡色，系来自囊壁毛细血管的出血，经过较长时间后使然，又称为陈旧性出血。偶尔，肝囊肿液体还呈淡墨绿色，可能源自胆管内胆汁的渗透。迄今，关于肝、肾囊肿的准确发病机制尚无定论。因此，也就没有可靠的预防方法。二. 肝、肾囊肿最主要危害有哪些？囊肿的危害首先是占位效应。囊肿占据了所在脏器的一定空间形成占位效应，即对周围的组织结构产生直接的机械压迫作用。压迫程度随囊肿体积增大而加重。受到挤压后，原本正常的肝、肾组织发生萎缩、缺血，甚至可以影响肝、肾功能。某些囊肿位置比较表浅，容易对周围的器官产生挤压，比如胃受到挤压时容易使人产生饱胀感，影响进食。肾脏囊肿容易向外突出或向内挤压肾盂，囊肿较大时可致明显的腰酸、背痛感觉，严重者可致患者生活起居明显受限。囊肿腔内液体积聚，有时可以发生化脓性感染，导致患者出现感染症状。由于囊壁毛细血管脆性增加以及肝脏合成凝血因子的功能受到影响，囊腔内发生出血者并不少见。陈旧性出血可以增加化脓性感染的机会。很多人十分担心囊肿破裂，其实是有些多虑了。临床上真正发生破裂的囊肿非常少见，除非受到外界暴力，如撞击、摔落、挤压等，此时囊肿破裂的危险远不及其他脏器损伤导致的出血、感染等风险大。所以，我们并不是担忧囊肿破裂而建议患者接受治疗。三. 肝、肾囊肿的常见类型有哪些？病理学上对囊肿的分类更多的是从疾病的形态学和遗传性角度加以考虑，从而就有了单纯性肝或肾囊肿、多囊性肾病或肝病等称谓，它们的本质显著不同。单纯性肝、肾囊肿通常数目较少，为1枚或多枚，囊肿仅仅占据肝肾一隅，绝大多数情况下并不导致肝脏、肾脏体积的明显增大，不会引起患者腹部膨隆；对肝肾实质的破坏甚少，几乎不会引起肝肾功能损害和高血压等。它们即便具有遗传性，遗传度也不高，具有较明显的散发性特征，也就是说一人发病，其家族亲属未必会发病，而且发病没有什么规律。超声等医学影像检查手段的普及使用，明显地提升了肝、肾囊肿的意外检出率和诊断率。在多种因素共同影响下，肝、肾囊肿日益成为临床常见病和多发病。在肝肾囊肿队伍里有一群人的囊肿被称为多囊性肾病或肝病（俗称“多囊肝”、“多囊肾”），它们是缘于常染色体某个位点上的基因缺失或移位等异常而起病，具有高度的遗传性，具有十分典型的家族性发病特征，往往一个家族中的几代人可连续发病、多人发病。父母发病、自己发病、子女发病的情况也不罕见。以前兄弟姐妹人数众多的家庭中可以姐妹兄弟数人同时发病，几乎可以摧毁一个家族。以致于现在逐渐出现这样一种现象：婚前体检时一定要做一次较为全面的超声检查，了解一下自己和未来的配偶是否有“多囊肝”或“多囊肾”，因为年轻的准父母们深知此病的“不好惹”，唯恐将此疾病传给下一代。笔者在工作中经常遇到父母与子女皆病的悲摧场景，往往数日无以舒怀。多囊肝、多囊肾常常合并存在，有时还会合并有多囊脾脏和多囊胰腺。发生病变的肝肾内部布满了成百上千的大大小小囊肿，囊腔内为富含蛋白质的液体，由于正常的肝肾结构被囊肿取代，肝肾血管受到囊肿的挤压而发生供血障碍，多重因素叠加，相互恶性循环地损伤肝肾功能。体积巨大的肝肾，挤压腹腔内其他脏器，令患者饱受腹胀、腹痛之痛苦，严重地损害患者的生活和工作能力（如照片所示）。四. 肝、肾囊肿的检查与诊断手段有哪些？如上图所示，患者的腹部膨隆十分明显，但是即便如此，如果没有影像学检查而仅凭医生的肉眼所见和触诊所及，还是难以确定导致患者腹部膨隆的腹腔内疾病到底为何及其程度与范围之究竟。何况更多的肝、肾囊肿尚不至于导致图中所见的改变。因此，医学影像检查是肝、肾囊肿最为重要和必须的检查与诊断手段。包括核磁共振成像、X线CT成像、超声成像等。超声因其简便、快速、动态、 准确而成为最常用的方法，对小囊肿更为合适。通过超声等影像检查，可以迅速明确是单纯性肝、肾囊肿，抑或多囊肝、多囊肾；明确囊肿的数目、大小、位置、合并出血否、合并化脓否、合并实质性肿瘤否；了解囊肿对肝肾本身以及周围的胃肠、下腔静脉、膈肌等压迫与破坏程度。五. 肝、肾囊肿治疗的核心是什么？治疗肝、肾囊肿有两个核心要点，即取出囊液以消除占位效应和破坏囊壁内皮细胞以断其继续分泌液体的功能。一切治疗手段都应紧密围绕这两个中心点。六. 肝、肾囊肿治疗应该如何选择？迄今为止，尚无有效的内科药物可阻断囊肿内皮细胞的分泌功能或者促进已有囊液的吸收。外科性干预是囊肿的主要治疗选择，其中尤以超声引导下穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗应用最为广泛。该项治疗技术在切合囊肿两个治疗核心要点的同时，还具备了精准和超微创的优势。大量临床研究证实，经皮穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗具有确切、可靠的效果。尽管核磁共振成像、X线CT等影像技术也可以引导穿刺治疗过程，但是远不及超声引导的简洁、方便、快速，这一点早已获得影像学界医师们的共识。超声引导下囊肿硬化治疗过程中超声影像的重要作用体现在准确地引导穿刺针、动态监控随着囊液被抽吸囊肿壁塌陷的实景、硬化剂被注入时在囊腔内的分布过程，是囊肿硬化治疗重要的技术辅助措施。肝、肾囊肿内囊液由囊壁细胞分泌产生，因此仅对囊液进行抽吸很容易复发，采用硬化治疗使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，囊壁上皮细胞与硬化剂结合后，可使细胞蛋白质凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连闭合，最后吸收消失。此种方法安全、微创、便捷、已为广大患者接受，目前已由肝肾囊肿的辅助治疗方法上升为主导性治疗方案。硬化剂对囊肿内衬细胞的化学消融作用是囊肿硬化治疗的核心环节。硬化剂是影响疗效的主要因素，也是副反应或并发症的主要起因。迄今国际上尚无统一采用何种硬化剂的标准，既往临床实践和文献报道应用最早也是最多的硬化剂当属无水乙醇。提高无水乙醇硬化治疗效果的关键在于注射后不是被动地静置在囊腔内，而是应该通过反复地抽吸冲洗使得乙醇全体在囊腔内旋动起来，充分地与囊壁内衬细胞接触，提高无水乙醇的治疗效率。囊液内的蛋白质遇乙醇时可迅速凝固而附着在囊壁的表面，阻隔乙醇与囊壁内衬细胞的接触，降低硬化效果。因此，在注入乙醇之前先用生理盐水冲洗囊壁上的蛋白质，可以有效地减少这种干扰作用，提高治疗效果。使用无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿，最常遇见的不良反应是刺激性疼痛，其程度因人而异，严重者可发生虚脱，需要急救。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊肿内壁的上皮层或/和其下方纤维层上的痛觉神经末梢，痛觉神经末梢分布多寡以及痛觉域大小的个体差异导致了疼痛程度的差别。由于乙醇的注入量远少于囊液量，因此乙醇渗漏至囊腔外刺激腹膜的可能性相对较小，除非所用乙醇量接近囊液容积。为了减轻疼痛，在注射乙醇前向干瘪的囊腔内注射2%利多卡因溶液通常可以降低和缓解痛觉。尽管无水乙醇价廉物美、疗效明确，但是目前国内适合肝、肾囊肿治疗的安瓶封装的灭菌无水乙醇已经告罄。许多患者与医生一样对此感到十分焦虑，因为需要治疗的囊肿患者实在太多了，患者的心情实在太迫切了，尤其是多囊肝、多囊肾。目前，已有文献报道使用新型硬化剂“聚桂醇”治疗肝、肾囊肿获得成功。聚桂醇最早用于治疗食道胃底静脉曲张和大隐静脉曲张，是针对静脉血管出血的硬化治疗剂，其主要使用方法有静脉周围注射和静脉内注射。静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉；静脉内注射后可损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管。聚桂醇本身具有局麻药的局部镇痛作用。实践表明，聚桂醇对肝肾囊肿的硬化治疗效果完全堪比无水乙醇，有效率达100%（囊肿缩小50%以上）、治愈率达78%（囊肿消失）。使用聚桂醇时患者几乎没有发生剧烈腹痛和头晕、呕吐、心悸、胸闷、皮肤潮红、全身疲软等无水乙醇常见的不良反应，与国外文献报道的副反应程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒适度和对聚桂醇的接受度。七. 肝、肾囊肿穿刺有哪些困难？超声引导下穿刺治疗的首要前提是必须有清晰可见、安全可达的穿刺路径。这条穿刺路径从皮肤穿刺点开始，经过皮下组织结构，到达肝肾囊肿，路径上必须能够回避重要的血管、脏器等。肾脏上极内侧和肾门部的囊肿是穿刺路径干扰较多、风险较大的特殊情形。但是，对于经验丰富的介入超声医师而言，多方位、多切面、多角度扫查囊肿，多数是可以找到安全的路径的，穿刺针纤细，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此与采用其他外科干预措施一样，介入医师的技术水平、决断能力是同样非常重要的。当然，如果的确不可为，介入医师一定会向患者详细说明的。相比之下，肝脏囊肿几乎不存在较大困难。八. 肝、肾囊肿应该注意哪些假象？任何事物都可能有其假象，尽管现代医学影像技术已经相当先进与发达，但是疾病的复杂性以及各种技术自身的局限性，需要医生们保持高度的警惕，以防假象的陷阱。肝、肾囊肿里确有一小部分是假性囊肿，尽管它们貌似囊肿，但只是一些与胆管相通、与肾盏相通的假性囊肿，这类假囊肿的最大危害在于麻痹和误导介入医师使用硬化剂，硬化剂通过囊腔进入与之相通的胆管和肾盂、输尿管，导致严重的破坏作用，发生难以预知的后果。为加强防范，一方面应该在穿刺治疗术前对囊肿进行全面的检查评估，不能抱有“囊肿是小Case”的轻率思想；另一方面，应有穿刺术中深入查明真相的“防火墙”。笔者于2005年在国内率先构建的胆道、尿路超声直接造影法（又称非血管超声造影）便是一张效果极好的“堵漏网”。此外，对于肝、肾囊肿还需要高度警惕囊性癌肿的可能，尤其是肾脏囊性肾癌常常潜伏在囊肿中，给医患双方挖了一个易陷的陷阱。囊性癌肿必须实施恶性肿瘤的治疗。注：本文来源于微信公众号“章建全超微创医疗集团”

中华医学会放射学分会介入学组一、概述局部消融是治疗肝脏肿瘤的重要手段之一，包括物理消融及化学消融。射频消融(radiofrequency ablation．RFA)是目前常用的物理消融治疗方法之一，其原理是应用频率<30 MHz的电磁波(通常在375—500 kHz之间)所产生的电磁热能造成组织凝固坏死．达到灭活肿瘤的目的。治疗途径有经皮、经腹腔镜和开腹手术3种。经皮RFA是在影像引导下对肿瘤进行消融治疗，影像引导方式包括x线透视、超声、CT和MRI等，具有微创、相对安全、疗效确切、可重复应用等优点，是不适合外科切除或肝移植的早期原发性肝癌首选治疗方法；对不适合外科切除的中晚期原发性肝癌及肝脏转移癌，RFA也是综合治疗方法之一。另外，RFA也可应用于肝脏良性实体肿瘤的消融治疗。经皮肝脏肿瘤RFA虽为一种微创治疗技术，但也存在潜在的治疗风险，甚至有可能产生危及患者生命的严重并发症。为了更好地规范操作技术以减少并发症、提高治疗效果，中华医学会放射学分会介人学组特制订此专家共识，以指导临床。二、影像引导x线透视、超声、CT和MRI等均可用于经皮肝脏肿瘤RFA治疗的引导及监控，目前多应用超声和CT引导及监控，不推荐x线透视引导。1．X线透视引导：X线透视引导穿刺定位，需结合术前动脉化疗栓塞或动脉栓塞(transeatheter arterial chemoembolization 0r transcatheter arterial embolization．TACE或TAE)，通过碘化油标记肿瘤后再行RFA治疗。缺点是术中难以评估消融效果．操作者及患者均受到一定剂量的X线辐射。2．超声引导：超声引导的优点是实时引导穿刺，操作简单；可根据消融过程中产生的一过性高回声区评估肿瘤损毁大概范围；超声造影还可即刻评价肿瘤的灭活情况。超声引导的缺点是影像引导存在盲区：图像质量易受消融过程中产生的气泡伪影干扰，影响下一位点的消融治疗。应用超声与CT或超声与MRi影像融合技术可在一定程度上弥补单纯超声引导的不足。3．CT引导：CT图像密度分辨率高，可清晰显示进针路径、射频电极针与肿瘤及周围组织的关系，定位精准，无盲区；可根据消融后组织坏死产生的低密度区评价肿瘤损毁的大概范围，井可应用增强扫描评价肿瘤灭活情况。缺点是穿刺存在一定盲目性，进针过程不能实时引导，常需反复穿刺、扫描；此外，患者受到一定剂量的x线辐射。4．MRI引导：MRI引导的优点是软组织对比度及空间分辨率较高，肿瘤位置及与周围组织关系显示清晰、定位精准；可任意平面成像，有利于选择最佳进针路径；无X线辐射；能实时监测消融区温度场变化，评价肿瘤损毁的大概范围。MRI引导的缺点主要是需使用磁兼容器械，价格相对较高。在实际工作中可根据具体情况选择合适的引导方式，也可将多种引导方式结合使用。三、射频电极针目前射频电极针可分为单极和双极2种类型。可使用单个或多个电极针直接穿刺至肿瘤内进行单点或多点叠加适形RFA治疗。1．单极射频电极针：有1个活性电极，同时拥有1个或几个回路电极板。包括多针尖伸展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。(1)多针尖伸展型射频电极针：具有一个较粗的套管针。其内可伸出多个子电极针。(2)冷循环型射频电极针：电极针内部有一个密闭的管腔，可通过向管腔内注射冷却生理盐水等对电极针活性端进行冷却，防止射频电极针活性端周围组织炭化。冷循环型射频电极针可分为单束型及三针集束型，后者较前者单点消融体积大。(3)灌注型射频电极针：射频电极针的尖端有小孔，可通过小孔向消融组织内注射液体(常为生理盐水)防止组织炭化，增大消融体积。2．双极射频电极针：由2根电极针组成(分别为活性电极和回路电极)或在1根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极，无需回路电极板。体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选择双极射频电极针。四、适应证和禁忌证1．适应证：(1)原发性肝癌：不适合手术切除的直径≤5 cm单发肿瘤。或最大直径≤3 cm的多发(《3个)肿瘤，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；不适合手术切除的直径>5cm单发肿瘤，或最大直径>3 cm的多发肿瘤，RFA可作为根治或姑息性综合治疗的一部分，推荐RFA治疗前联合TACE或TAE；RFA还可用于肝移植前控制肿瘤生长以及移植后肝内复发、转移的治疗。(2)肝脏转移癌：如果肝外原发病变能够得到有效治疗，可进行肝脏转移癌RFA治疗.消融治疗中对肿瘤大小及数目的规定尚无共识。在多数临床试验中，将肿瘤最大直径≤5 cm、数目≤5个作为治疗指征。(3)肝血管瘤：有临床症状，肿瘤直径>5 cm,增大趋势明显，RFA可作为治疗方法之一。2．禁忌证：(1)病灶弥漫；(2)合并肝外血管、胆管癌栓；(3)肿瘤侵犯空腔脏器；(4)肝功能Child—Push C级；(5)不可纠正的凝血功能障碍；(6)患者处于急性感染状态，尤其是胆系感染；(7)心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；(8)美国东部肿瘤协作组(eastern collaborative oncology group，ECOG)体力状态评分H副>2级(表I)；(9)妊娠期患者。表1 ECOG体力状态评分标准五、术前准备I．设备和材料：射频消融治疗仪、射频电极针、穿刺架或定位导航系统、引导针(CT或MRI引导用)等。保证影像引导设备及射频消融治疗仪处于正常工作状态。MRl引导时，需使用磁兼容设备及耗材。全身麻醉需配备呼吸机及相关设备。2．常规检查：患者需在2周内接受血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查，心电图、X线胸片等检查。3．影像检查：患者需在2周内行肝脏超声(有条件者可行超声造影)、增强CT或增强MR检查，也可行PET-CT检查，观察肿瘤位置、大小、数目、形状，与大血管、胆管及周围脏器的关系，指导进针路径。推荐术前至少进行增强cT或增强MRI一项检查。4．病理检查：为明确诊断，建议行病灶穿刺活检病理检查。5．制定消融方案：根据患者病情和医院条件确定适宜的引导方式、射频电极针类型及型号。确定穿刺点、进针路径及布针方案。6．药品准备：术前应准备麻醉、镇静、镇痛、止吐、止血等药物，急救设备和药品。7．患者准备：(1)患者及家属(被委托人)签署手术知情同意书；(2)局部麻醉前4 h禁饮食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；(3)手术区常规备皮；(4)建立静脉通道。六、操作步骤1．麻醉：目前最常用的方式为穿刺点局部麻醉联合术中静脉镇静、镇痛。这种麻醉方法的优点是操作简单、风险小，术中患者配合好。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前评估可参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists．ASA)的分级标准(表2)，≤Ⅲ级的患者方可进行RFA治疗，术中监测患者的生命体征、血氧饱和度等。2．术前定位：术前行影像定位，选择最佳治疗体位及进针路径，进针路径须经过部分肝组织，避开大血管、胆管及重要脏器，标记穿刺点。3．RFA治疗：手术区域常规消毒、铺巾，穿刺点局部麻醉。在影像引导下，射频电极针沿进针路径穿刺至消融靶区。cT及MRI引导时，射频电极针可在引导针引导下穿刺或直接穿刺，应分步进针．根据预消融靶点调整穿刺角度及深度，扫描确认射频电极针活性端到达预消融靶点后固定射频电极针。并记录射频电极针的角度、深度，避免手术过程中射频电极针移位。RFA时根据射频消融治疗仪的类型、射频电极针的型号、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系设置治疗参数。超声引导应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤。为确保肿瘤消融治疗效果，消融范围应包括肿瘤及瘤周0．5—1．0cm肝组织，以获取消融边缘。具体：(1)小肿瘤：肿瘤个数≤3个、直径<3 cm者，单次完成RFA治疗。(2)中肿瘤：直径3～5 cm的肿瘤，单次多点叠加完成RFA治疗。(3)大肿瘤：对直径>5 cm的肿瘤，推荐RFA前应用TACE或TAE治疗一。大肿瘤RFA治疗，采用多点叠加适形消融治疗．根据肿瘤情况并结合患者的肝功能及体能状况制定治疗方案，可单次也可分次完成消融治疗。(4)邻近胆囊、胃肠道、膈肌的肿瘤：在引导方式的选择上，尽量选择肿瘤显示清晰的引导方式。首先消融邻近重要脏器的肿瘤，对该部分肿瘤也可联合化学消融，必要时采取一定的保护措施，避免邻近脏器的热损伤。(5)突出于肝脏表面的肿瘤：对这一部位的肿瘤，应避免直接穿刺，进针路径需经过肝组织到达肿瘤。推荐术前进行TACE或TAE治疗，肿瘤内碘化油沉积密实后可直接穿刺肿瘤。(6)肝脏尾状叶肿瘤：避开下腔静脉、门静脉、主要胆管及胃肠道等重要器官，经右肝或左肝入路穿刺至肿瘤。4．治疗结束后处理：根据肿瘤消融时超声显示的一过性高回声区、CT显示的低密度区及MR显示的温度场评估肿瘤损毁大概范围；也可行超声造影、增强cT、增强MRI检查评估。确认消融区达到预消融范围后撤出射频电极针，同时行针道消融，并行影像检查确认有无出血、气胸等并发症。5．治疗过程中注意事项：(1)穿刺前对患者进行呼吸及屏气训练，确保进针路径与肿瘤位置关系相对一致。(2)穿刺路径应经过部分肝组织，尽可能避免直接穿刺肿瘤。(3)穿刺时应准确定位，避免多次穿刺导致肿瘤种植、邻近组织损伤或肿瘤破裂出血等。(4)如果射频电极针已穿刺至肿瘤内但需调整位置时，应原位消融后再进行调整，避免肿瘤种植。(5)对多个肿瘤RFA时，射频电极针如需离开肝包膜重新穿刺定位。须行针道消融。七、术后处理术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，24 h心电监护，如有必要可延长监护时间。术后常规禁食4 h。邻近胃肠道的肿瘤消融治疗后，应根据情况适当延长禁食时间。术后3 d内进行血常规，肝、肾功能，尿常规检查。根据情况补液、保肝、对症治疗。八、并发症及处理RFA引起的并发症按照严重程度分为轻度(A、B级)及重度(C—F级)。A级：无需治疗，无不良后果；B级：需要治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察；C级：需要治疗，住院时间<48 h；D级：需要治疗，增加了医护级别，住院时间>48 h；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡。有报道，RFA总体并发症发生率为0～10．6％，轻微并发症发生率约4．7％、严重并发症发生率约2．2％，病死率为0—1．4％。按照发生时间分为即刻并发症(RFA后<24 24="" 30="">30 d)，具体如下：1．疼痛：一般在术中及术后l一2 d出现，持续时间很少超过1周。轻度疼痛无需特别处理；中、重度疼痛在排除急腹症等原因的前提下给予镇静、镇痛处理。2．消融后综合征：包括低热及全身不适等，为一过自限性症状。其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。消融肿瘤体积小的患者可无任何症状。大部分患者症状持续时闻为2～7 d，消融肿瘤体积较大的患者症状可持续2—3周。对消融后综合征的治疗，主要是对症支持，可给予退热、止吐、补液等处理。3．胆心反射：(1)原因：手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠状动脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓，可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋，造成心动过缓。(2)治疗：即刻停止RFA治疗，静脉注射阿托品；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。(3)预防：对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者，术前可应用阿托品0．5 mg静脉注射降低迷走神经兴奋性；应用镇静、镇痛药，控制疼痛；RFA可从小功率开始，逐渐调至预定参数。4．心包填塞：(1)原因：引导针、射频电极针穿刺及展开子针时误伤心包。(2)治疗：少量心包积液(<100>100 m1)：急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。(3)预防：对邻近心脏的肿瘤，术前制定详细手术治疗计划。优先选择可以实时引导穿刺的影像引导方式，防止误穿。5．肝脓肿：(1)原因：RFA治疗区组织液化坏死继发感染或消融区形成胆汁瘤继发感染。(2)治疗：及时行经皮脓肿引流及抗感染治疗。(3)预防：严格无菌操作，对有感染危险因素(糖尿病、十二指肠乳头切开术后等)及消融体积较大的患者可预防性应用抗生素。6．肝功能衰竭：(1)原因：术后发生严重并发症，如感染、出血、胆道损伤等。(2)治疗：积极保肝及治疗并发症(抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等)。(3)预防：术中避免损伤胆道、血管；术后预防相关并发症的发生，积极保肝治疗。7．肝包膜下血肿、腹腔出血：(1)原因：肝包膜、肝实质撕裂，肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。(2)治疗：监测患者生命体征，少量出血保守治疗；动脉性活动性出衄同时行动脉栓塞或消融止血；对有失血性休克的患者积极抗休克治疗，必要时手术探查止血。(3)预防：避开较大血管分支穿刺，减少穿刺次数，离开肝包膜调整射频电极针及术毕退针时须消融针道。8．气胸：(1)原因：穿刺时损伤脏层胸膜或肺组织。(2)治疗：少量气胸保守治疗。中至大量气胸行穿刺抽吸气体或胸腔闭式引流。(3)预防：术前对患者进行呼吸及屏气训练，常规采用平静呼吸屏气下穿刺，穿刺时避免损伤脏层胸膜或肺组织。9．胸腔积液：(1)原因：邻近膈肌肿瘤消融治疗损伤膈胍和胸膜组织，消融后坏死组织刺激胸膜，坏死组织液化或胆汁瘤直接破入胸膜腔。(2)治疗：少量胸腔积液保守治疗，中至大量胸腔积液行穿刺抽吸或引流。(3)预防：消融邻近膈肌肿瘤时，尽量避免膈肌和胸膜损伤，对邻近膈肌的肿瘤部分可结合化学消融。10．胆管及胆囊损伤：(1)原因：射频电极针引起的胆管及胆囊机械性损伤或热损伤。(2)治疗：无症状体征的轻微胆管扩张，保守治疗；梗阻性黄疸行经皮经肝或逆行胆道引流及胆道成形术；对有症状及逐渐增大的胆汁瘤可行经皮引流术。(3)预防：消融时避免损伤较大肝内胆管及胆囊；也可行胆管置管，消融时泵人生理盐水保护胆管.11．肝动脉一门静脉或肝动脉一肝静脉瘘：(1)原因：损伤肝动脉及门静脉或肝静脉分支。(2)治疗：分流量小的肝动脉．门静脉或肝动脉．肝静脉瘘无需治疗，对分流量大者可行弹簧圈栓塞治疗。12．胃肠道损伤：(1)原因：消融邻近胃肠道的肿瘤时，造成胃肠道损伤，甚至穿孔。(2)治疗：胃肠道穿孔时，禁饮食、胃肠减压，及时行外科手术治疗。(3)预防：精准定位并合理设定消融参数，可通过注入气体(过滤空气或二氧化碳：)或液体(5％葡萄糖或注射用水)分离肿瘤与邻近胃肠道后进行消融治疗，对邻近胃肠道的肿瘤也可结合化学消融。肿瘤已侵犯胃肠道者禁行RFA治疗。13．膈肌损伤：(1)原因：肿瘤邻近膈肌，消融治疗造成膈肌热损伤。(2)治疗：形成气胸或胸腔积液者，治疗见“气胸”及“胸腔积液”的处理。(3)预防：可通过在膈下或胸膜腔注射液体(5％葡萄糖或注射用水)保护膈肌，对邻近膈肌的肿瘤结合化学消融。14．肿瘤种植：(1)原因：主要为反复多次穿刺及针道消融不充分。(2)治疗：可行种植肿瘤的消融治疗。(3)预防：避免直接穿刺肿瘤；精准定位，减少穿刺肿瘤次数；射频电极针穿刺肿瘤后，如需调整位置时应原位消融肿瘤后再进行调整。15．皮肤损伤：(1)原因：回路电极板粘贴不实或不对称、一侧回路电极板脱落等使局部电流负荷过大；消融治疗时引导针与射频电极针活性端接触，使引导针所经组织及局部皮肤损伤。(2)治疗：应用烫伤膏、对症处理并预防感染。(3)预防：负极板粘贴密实、对称；负极板局部冰袋冷却；一侧负极板过热时立即查找原因；消融治疗时避免引导针与射频电极针活性端接触。16．其他少见并发症：肋间动脉及肋间神经损伤、胆管-支气管瘘等。(I)原因：穿刺损伤肋问动脉、肋间神经及肺组织等。(2)治疗：肋间动脉损伤可应用止血药物．局部压迫、栓塞或消融止血；肋间神经损伤应用营养神经药物及对症治疗；胆管一支气管瘘可行引流或手术治疗。(3)预防：RFA穿刺时避开肋间动脉及肋间神经走行区，充分消融针道以降低肋间动脉出血风险；膈顶部位肿瘤RFA治疗时应经肝组织穿刺肿瘤，也可结合人工胸水、气胸，避免穿刺肺组织以防止胆管一支气管瘘。九、疗效评估及随访1．疗效评估：增强CrI_或增强Mm是目前评价消融效果的标准方法，有条件的可使用PET．CT，超声造影可用于治疗结束后初步评价消融效果。术后4—6周复查增强CT或增强MRI。肿瘤完全消融：肿瘤及消融边缘无强化，伴或不伴同心、匀称、光滑的环形强化带。肿瘤残余或复发：消融边缘表现为散在、结节状、不规则偏心强化。2．后期随访：术后1年内每l一3个月复查超声及增强cT或增强MRI、肿瘤标志物和肝功能；1年后每3个月复查1次。主要观察局部病灶有无进展、有无新发肝内病灶及肿瘤肝外转移。十、总结肝脏肿瘤RFA治疗要严格掌握适应证、禁忌证、操作要点、注意事项及并发症的防治。影像引导精确定位穿刺、精准完全消融是治疗成功的关键。为减少肿瘤复发及转移机会，消融范围应包括肿瘤及瘤周0．5一1．0 cm肝组织，以获取消融边缘。对于中、晚期肝癌及转移癌，可先行TACE或TAE治疗，再择期行RFA治疗，以实现减瘤甚至根治性治疗效果。消融治疗同时要注重肝功能保护，对多发肿瘤及大肿瘤可分次、多点叠加RFA，短期内有效控制肿瘤。在RFA治疗的同时还应结合化学药物治疗、放射免疫、分子靶向药物及化学消融等治疗才能进一步提高肝恶性肿瘤治疗的总体效果。

造成颈动脉斑块的原因及危害临床上通过彩色多普勒超声诊断仪检查颈血管内-中膜厚度(IMT)来确定是不是有血管粥样硬化斑块形成。目前认为正常IMT值应＜1.0毫米，IMT在≥1.0毫米、＜1.5毫米之间为内-中膜增厚，≥1.5毫米为斑块形成。如果体检报告显示颈血管IMT增厚或颈部血管斑块形成，则提示全身血管粥样硬化形成。颈部血管斑块的出现明显增加心肌梗死、卒中以及周围血管疾病如下肢血管硬化症的危险。研究表明，颈血管IMT每增加0.1毫米，心肌梗死危险增加10-15%，卒中危险增加13-18%。尤其是超声显示低回声的软斑块即不稳定斑块，更容易脱落导致脑卒中。造成颈动脉斑块的原因及危害导致血管粥样硬化的危险因素均可导致颈部血管斑块形成，如年龄、性别、家族中有心脑血管疾病患者、高总胆固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血症、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等。如果存在以上多项危险因素，出现颈部血管斑块的几率会明显增加。隐匿期(早期)动脉斑块的危害：1、隐匿危害：血管斑块已形成，但尚无明显狭窄，因此没有器官受累临床表现，但血管血管管壁不断受到侵蚀、局部血流窝状冲击等危害持续存在而身体毫无感觉，这种身体毫无感觉而又持续存在且酝酿致命风险的危害，医学称之为隐匿危害。2、突发危害：表现为血管斑块易突然脱落、造成突发性事件;因为此时血管斑块的主要成分为脂质条纹，质地松软，斑块表面存在絮状或凹凸不平，同时血管斑块底部与血管血管壁结合较松，附壁系数较低，容易在血流冲击下，造成血管斑块部分破损、脱落或血管斑块整体脱落，形成移动血管栓子，部分或全部堵塞血管血管，从而造成相应部位的组织器官突发缺血、缺氧、功能丧失甚至带来生命危险，比较严重和典型的有：a、腔隙性脑梗：早期颈部血管斑块、脑血管斑块因无临床症状易被忽视，同时因斑块成分松软，附壁系数小，容易脱落，造成脑血管梗阻，出现脑梗塞或腔隙性为梗塞，从而出现失语、失明、偏瘫等症状;b、心源性猝死：早期颈部血管斑块、心脏血管斑块因无临床症状而被忽视，同时因斑块成分松软，附壁系数小，容易脱落，当脱落的血管斑块堵塞心主血管时，引起心脏急剧缺血坏死，从而引发猝死;3、逆向刺激性生长、加快原血管斑块增大：增加血管血管管壁通透性，促使脂蛋白渗入、积聚，从而进一步加速原有血管斑块的增生、增长;所以，虽然血管斑块的形成，是一个长期的过程，而一旦血管斑块形成，其生长速度会远远大于形成速度;临床上有很多例子，高血压、高血糖、高血脂数十年，才形成一个微小的血管斑块，而血管斑块形成后，如果缺乏积极有效的控制和治疗，几年间就呈几何倍数增大，这种危害，称为逆向刺激性生长，这种危害，可以使血管斑块加速生长。4、顺向播散性生长、刺激新的血管斑块形成：血管斑块一旦形成，会对血管血管产生系统性危害，不但对局部血管有危害，而且还会对血管血液粘稠度、血脂、脂蛋白、血流度等，都会产生危害，这些危害持续存在，会刺激其他部位的血管血管形成新的血管斑块，这在临床上也是很常见的，高血压、高血糖、高血脂数十年，才形成一个颈部血管斑块，而颈部血管斑块形成后短短几年间，就发现脑部血管或心脏血管也出现了新的血管斑块;这种现象，称为血管斑块的顺向播散性生长，这种危害，可以刺激血管血管形成新的血管斑块。5、加速血管硬化：血管斑块和血管硬化，属于互为因果关系，血管硬化可以刺激血管斑块的形成，而血管斑块一旦形成，会反过来影响血管血管内壁的顺滑性，造成血管血管内壁受力不均衡，造成血管血管内皮细胞受损、炎症、粗糙，从而导致受累的血管血管逐步硬化或硬化加重。中期(缺血期)动脉斑块的危害1、部分堵塞血管血管、导致相应组织器官缺血改变：随着血管斑块的生长、增大，血管斑块的会逐渐纤维化，质地由软逐渐发展为坚韧，虽然脱落的风险降低了，但会逐渐影响血管的通畅度，因此，发展到中期(纤维化期)的血管斑块，会部分堵塞血管血管，造成血管血管狭窄，从而使受累的组织器官缺血;根据累及器官不同临床表现也不同，主要表现有下述：a、脑血管斑块中期，血管狭窄、组织缺血的症状：最常见的是脑功能衰退，轻者头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降等，重者发展为认知功能障碍，直至程度不等的(血管性)痴呆等。b、心脏血管斑块中期，血管狭窄、组织缺血的症状：心肌缺血、冠心病，心绞痛、心律失常、心功能不全等。c、肾血管斑块中期，血管狭窄、组织缺血的症状：继发性顽固性高血压、肾脏萎缩、肾功能损害、肾小血管硬化，蛋白尿等;d、肢体血管斑块中期，血管狭窄、组织缺血的症状：缺血下肢的足背血管、腘血管搏动减弱或消失，皮肤温度降低、麻木、疼痛和下肢间歇性跛行等。e、肠系膜血管斑块中期，血管狭窄、组织缺血的症状：原因不明的恶心、呕吐、便秘或腹泻、餐后腹痛等胃、十二指肠、胰腺、肠道功能失调症状和消瘦等;2、侵蚀血管血管：中期血管斑块，由于长期对血管血管壁的压迫，可引起血管血管管壁慢性磨损、无菌性炎症反应、血管壁渗透性改变等，从而对血管血管壁造成广泛的侵蚀伤害;中晚期(坏死期)动脉斑块的危害1、完全堵塞血管血管、导致相应器官组织坏死：随着血管斑块的继续增大，发展到中晚期(坏死期)的血管斑块，会完全堵塞血管血管，造成血管血管鼻塞，从而使受累的组织器官因缺血而发生坏死;根据累及器官不同临床表现也不同，主要表现有下述：a、脑血管斑块中晚期，血管闭塞、组织坏死的症状：认知功能障碍、程度不等的(血管性)痴呆、继发脑血管瘤破裂引起脑出血、急性脑梗塞、肢体偏瘫、失语等症状。b、心脏血管斑块中晚期，血管闭塞、组织坏死的症状：心绞痛、急性心肌梗塞、心律失常和心脏扩大、心功能不全、心力衰竭、心源性猝死等。c、肾血管斑块中晚期，血管闭塞、组织坏死的症状：肾脏萎缩、肾功能衰竭、尿毒症等。d、肢体血管斑块中晚期，血管闭塞、组织坏死的症状：典型症状是缺血下肢的足背血管、腘血管搏动消失，皮肤温度降低、麻木、疼痛;下肢间歇性跛行，甚至下肢远端足趾坏疽。e、肠系膜血管斑块中晚期，血管闭塞、组织坏死的症状：肠系膜血管粥样硬化可表现为原因不明的恶心、呕吐、便秘或腹泻、餐后腹痛等胃、十二指肠、胰腺、肠道功能失调症状和消瘦，也可因肠系膜血管血栓栓塞而导致肠坏死、便血等致命性症状。2、大血管破裂：大血管的血管斑块可以引起主血管瘤、血管壁夹层、附壁血栓、血肿，甚至破裂致命。晚期(纤维化期)动脉斑块的危害长期缺血导致相应器官组织纤维化萎缩。主要有下述几种：1、脏器纤维化衰竭：a、心包纤维化：导致心脏扩大、心功能不全、心力衰竭、心源性猝死等;b、肝脏纤维化：导致肝功能损伤、肝功能衰竭、急性肝坏死等;c、肾脏纤维化：导致肾功能损伤、肾功能衰竭、急性尿毒症等;2、肢端坏死症：a、持续性肢体剧痛、夜间痛、静息痛;b、下肢肢端坏死、坏疽;c、股骨头坏死;d、肢体功能受限或丧失;足腿部皮肤营养障碍、麻木烧灼感、肌肉萎缩以及膝关节屈曲挛缩等情况。动脉斑块的复合性损害1、斑块内出血：导致血管斑块突然增大、阻塞血管血管，从而造成相应组织器官急性缺血改变;2、斑块破裂：血管斑块在血流冲击、体位忽然变动等情况下，忽然破裂，形成溃疡和脱落栓子，脱落的栓子可随着移动，造成其他部位的组织器官血管堵塞，从而引起急性缺血症状甚至引发猝死;3、血栓形成；附壁系数较低的血管斑块，如早期的软质血管斑块，可忽然脱落，形成血栓, 造成相应部位的组织器官血管堵塞，从而引起急性缺血症状甚至引发猝死;现代西医治疗颈动脉斑块的方法及优缺点1. 扩张血管1) 优点：动脉硬化斑块造成的主要危害就是使管腔变窄，影响组织器官的血液供应。所以扩张血管可以提高血液供应，恢复器官组织的正常功能。2) 缺点：①药物副作用大：这类药物主要是硝酸酯制剂和钙离子通道阻滞剂，在长时间反复使用后可能产生耐药性，致使起效时间延迟或完全不起效果，并能导致头晕、头痛、脸红、心慌、血压下降等副作用。②不能治疗斑块本身：扩张血管只能暂时解决斑块阻碍血液流动的问题，斑块仍在不停生长变大;③效果局限：斑块不断增长，血管的堵塞也越来越大，而血管却不可能无限制的扩张，所以，长期使用扩张血管药物，并不能解决动脉斑块导致的血管堵塞、组织缺血问题。2. 调节血脂1) 优点：血液中的脂肪类物质含量过多，就会损伤血管内皮，并在血管内皮受损处沉积下来，形成动脉硬化斑块的脂质核。因此，调节血脂，降低血液中的甘油三酯、胆固醇含量可以预防血管内壁上出现新的斑块。2) 缺点：①不能减小、消除已有的动脉斑块;国外最新研究表明，他汀类等调脂药物，在预防动脉硬化、稳定动脉硬化斑块有作用，但对缩小动脉硬化斑块没有作用;②不能治疗动脉斑块引起的各种损伤如缺血、缺氧、组织损伤、功能衰退等问题;③药物肝损伤副作用大，不能长期服用：调节血脂药物的代表药为非他汀类药物，而他汀类药物，可以引起肌肉无力酸疼、胃肠道症状、皮疹等毒副反应，部分药物甚至可引发肝功能受损、肌肉剧烈疼痛等严重毒副作用，我国国家药品监督管理局随后也发出紧急通知，命令部分毒副反应严重的他汀类药物退出市场。3. 抗血小板凝集1) 优点：能有效对抗动脉斑块的继发损害，防止在动脉斑块破裂后形成血栓，造成风险事件;动脉斑块一旦破裂，产生大量“垃圾”，比如脂质、包膜碎块、血管壁出血形成的微血栓等。这些“垃圾”与血小板凝结在一起，最终形成栓子。栓子随血流前进到管腔狭窄的地方，将血管完全堵塞，彻底切断血流供应，引发相应组织器官的急性缺血病变。2) 缺点：①对动脉斑块没有作用。②不能治疗动脉斑块引起的各种损伤如缺血、缺氧、组织损伤、功能衰退等问题;③不能解决动脉斑块引起的动脉硬化、血管狭窄等问题;4. 斑块剥脱取出术：1) 优点：能快速取出动脉斑块，解决血管狭窄问题;2) 缺点：①不但不能解决动脉斑块的再生复发问题，还会反过来刺激血管，加速形成新的动脉斑块;②不能解决动脉斑块引起的动脉硬化问题;③手术本身的风险如：动脉血管破裂、组织脱落形成血栓等;5. 支架手术、搭桥手术1) 优点：能快速疏通动脉血管，解决动脉斑块引起的血管狭窄、供血不足等问题;2) 缺点：①不能治疗斑块本身：支架只能暂时解决斑块阻碍血液流动的问题，斑块仍在不停生长变大;②不但不能解决动脉斑块的再生复发问题，还会反过来刺激血管，加速形成新的动脉斑块;③不能解决动脉斑块导致的动脉硬化问题;④手术本身的风险如：麻醉意外、血管破裂等;

何文首都医科大学附属北京天坛医院超声科100050 随着老龄化的来临，脑血管疾病已经成为我国死亡和残疾的三大原因之一。脑血管病与劲动脉斑块粥样硬化斑块密切相关，研究发现血管狭窄不是导致脑卒中的唯一原因，许多中~重度颈动脉狭窄患者并无脑血管疾病的发生，相反在许多<70%甚至<50%的劲动脉狭窄患者却发生了脑卒中，研究证实颈动脉不稳定斑块是引起脑卒中的重要原因。不稳定斑块，是指易发生破裂，产生血栓并快速进展为罪恶斑块的动脉粥样硬化斑块。其主要的特点有大量的炎性反应、大的脂质核、薄的纤维帽、内膜剥蚀以及表面血小板聚集、斑块出现裂隙、平滑肌细胞和胶原含量减少、新生微血管形成等。其中斑块内新生血管形成的是不稳定斑块的重要特征，是导致斑块破裂与脑梗死发生的重要原因。< p=""> 影响颈动脉斑块稳定性的因素主要包括：炎症；氧化应激；血管力学因素斑块内新生血管等，其中斑块内新生血管起着重要作用。 常规超声：常规二维超声可以准确判定斑块的位置、大小、形态、回声，并观察颈动脉狭窄程度，甚至斑块表面的溃疡和斑块内出血，不同回声代表着斑块成分的变化。根据斑块形态、回声、纤维帽厚度及完整性可评价斑块的稳定性。研究显示，无回声斑块比有回声变快更容易发生脑梗塞。也有学者通过观察斑块的体积、斑块表面的溃疡深度、不规则性和纤维帽的厚度来判断劲动脉斑块的稳定性。但常规超声对溃疡斑和斑块内出血的检测受限，且斑块的性质主要依靠操作者的经验和主观判断，具有一定局限性。 实时组织弹性成像技术：弹性成像的基本原理是对组织施加一个内部(包括自身的)或外部的动态或者静态/准静态的激励。在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、应变、速度的分布产生一定改变。利用超声成像方法，结合数字信号处理或数字图象处理的技术，可以估计出组织内部的相应情况，间接或直接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异。软斑块中富含脂肪故硬度较小，受压力后应变较大，显示为黄绿色或者以绿色为主；钙化斑块乏脂质，以钙质为主，故硬度较大，受压力后应变较小，显示为蓝色；混合性斑块处于两者之间，显示为蓝绿相间。研究显示，脑卒中的发生与颈动脉斑块弹性紧密相关，脑卒中患者颈动脉斑块弹性值低，斑块质软。虽然超声弹性成像技术可评价颈动脉斑块软硬度，反应斑块内成分，但却不能对斑块内部钙化成分占斑块总体积面积的百分比及斑块内钙化成分及纤维化成分的分布情况进行详细分析，缺少长期随访，并对超声弹性成像与病理结果的相关性仍需要深入研究。 超声造影：超声造影成像（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）可更清晰显示及动脉斑块的大小、形态、斑块边缘和残余管腔，尤其是显示斑块内新生血管，评价斑块稳定性。动脉粥样硬化不稳定斑块的形成和发展与斑块内新生血管形成密切相关，超声造影可显示斑块内新生血管，并对其进行定量分析。软斑块与混合斑块周边增强明显高于硬斑块，特别是在斑块的管腔面。颈动脉斑块增强程度与其回声特征之间存在相关性，各种回声类型的斑块其增强显示率由高至低排列为：低回声、等回声、混合回声、高回声、强回声。缺血性脑血管疾病与斑块造影增强的显示率、斑块造影增强程度之间存在相关性，即缺血性脑血管疾病患者的颈动脉斑块造影增强显示率、增强强度、增强密度均较高。斑块的微血管密度(microcascular dentify,MVD)与斑块的易损性呈明显正相关，斑块的造影增强程度与MVD有良好的相关性，超声造影可以有效评估颈动脉斑块的新生血管密度，而且特异性较好。但是由于造影剂价格昂贵，且超声造影检查费时费力，并存在造影剂过敏等风险，限制了其临床上广泛应用。动脉粥样硬化斑块。其主要的特点有大量的炎性反应、大的脂质核、薄的纤维帽、内膜剥蚀以及表面血小板聚集、斑块出现裂隙、平滑肌细胞和胶原含量减少、新生微血管形成等。其中斑块内新生血管形成的是不稳定斑块的重要特征，是导致斑块破裂与脑梗死发生的重要原因。 超微血流成像：常规超声检查在对杂波信号进行过滤的过程中，由于低速血流信号与组织低速运动所产生的多普勒信号相类似，在滤掉组织干扰的过程中会将低速血流一并滤掉，从而失去了该部分信息。超微血流成像（Superb Microvascular Imaging,SMI）是新近出现的评价组织微血流灌注的新方法，其基本原理是应用自适应图像处理技术，采用独特的图像处理方式逐像素对血流图像和组织图像的信息进行分析，根据微细血流和人体组织微小运动产生的频谱信号的混杂分布区域的差异进行滤波处理，通过自适应计算法提取微血管中的血流信号，显示出微血管中的低速血流图像。由于斑块内新生血管内血流为低速血流，这为我们应用SMI技术对斑块内新生血管进行评价提供可能性。SMI对于评价斑块内新生血管具有较好的实用价值，并与超声造影及病理结果具有良好的相关性，为临床评价斑块内新生血管提供了新的、无创的诊断方法。 MRA及核素检查：高分辨 MRI血管壁成像结合黑血及亮血技术，可以提供血管组织结构、管壁厚度、斑块成分等信息，可精确测量斑块纤维帽的厚度，观察纤维帽的连续性；观察易损斑块的坏死核心，富有脂肪的坏死核心表现为TIWI高信号，三维时间飞跃成像上信号强度中等。高分辨MRI可显示斑块成分，尤其是斑块内出血，敏感性高，这为斑块的稳定性判断提供了检测方法。放射性核素显像能探测出器官组织的早期和细微病变，利用18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层现象(18FDG PET)能很好的显示炎症细胞内糖代谢及炎性斑块内的炎症细胞。但是MR检查与PET检查时间长且价格昂贵，需要特殊的硬件和软件支持，限制了其临床应用。 前景：随着对动脉粥样硬化斑块发病机制的深入了解，人们已认识到不稳定斑块是导致脑血管病事件的重要原因。常规超声可以观察斑块的大小、劲动脉狭窄程度，但是其对溃疡斑和斑块内出血的检测受限；超声造影弥补了常规超声及CDFI的不足，有助于评价斑块内新生血管、动脉狭窄程度、斑块的稳定性，但是造影剂价格昂贵，检查过程中费时费力；实时弹性成像可以反应劲动脉斑块的软硬度，有助于确定斑块内的成分，但是现阶段对其研究相对较少;SMI作为新近出现的评价组织微血管灌注的技术，可以观察到斑块内新生血管，其临床应用价值有待进一步研究。颈动脉不稳定斑块与脑血管疾病的发生密切相关，如何早起发现并识别不稳定斑块，预防脑卒中的发生仍然是以后研究的重要课题。

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自上世纪六十年代超声波在医学诊断应用以来，超声波诊断仪为近代医学诊断提供了一种简便易行的工具。在超声医学的发展历程中，1983年是具有历史意义的一年，日本ALOKA公司自行研制开发和生产出了世界上第一台彩色多普勒超声诊断仪：SSD－880。随后又经过20年的不断发展，超声设备的种类、性能和功能，都得到了极大的提高和发展。性能优越、功能齐全的超声仪器，越来越受到超声诊断医生们的青睐，成为临床工作中不可或缺的诊断工具。电子计算机及其数字化技术在超声仪器和超声医学领域中的普及应用，不但促进了超声医学的发展，同时也带动了其他相关临床学科的发展，在现代临床医学中发挥着愈来愈重要的作用。ALOKA从成立至今50多年里，具有ALOKA特色额新产品和新技术不断问世。血管回声跟踪技术(Echo Tracking)，是ALOKA公司2003年最新推出的又一项有关研究动脉血管弹性超声影像技术。众所周知，现代超声医学正在从经验型逐步走向科学型、从定性诊断逐步走向定量诊断的方向发展。定量诊断的前沿科学就是对超声原始信息（RF）的采集、分析和处理。随着超声仪器的性能的提高和人们对超声医学的认识、理解的加深，致力于动脉血管疾病的早期诊断以及动脉血管的功能诊断方面的研究，已引起超声医学工作者的浓厚兴趣和高度的关注，这在业内已成共识。就目前的超声影像学检查而言，血管壁的增厚或管壁斑块形成与否，是诊断动脉硬化诊断的主要依据。主要有如下方法：⑴血管内膜厚度测量（IMT）法：是一种依据血管管壁形态或结构的变化，即血管内膜的厚薄变化、回声强度、斑块的形成、管腔狭窄程度等进行诊断的方法。此种方法操作简捷，图像直观。但由于所采集的图像为视频信号，图像所能提供的信息量和测量精度都受到影响，即使是放大后精确度也只能达到0.1mm。⑵脉搏波速度测量 (PWV)：是通过测量颈动脉和股动脉间的动脉速度进行评价血管状态的一种方法。应用专用的检查仪器，连接心电图、心音图和血压计来测量脉搏波速度(PWV)和踝臂指数（计算踝到臂的血压比值(ABI，Ankle Brachial Index) ，对血管壁弹性和动脉硬化程度以及动脉硬化导致的血管狭窄程度进行评估。PWV法有利于评价整体动脉的状态，但不能评价局部血管，在临床应用中有其一定局限性⑶利用组织多普勒方法研究动脉血管弹性，新近已有报道，主要是测量管壁的速度、加速度以及其时间等不难看出，上述方法，对诊断有无早期动脉硬化存在一定困难。⑷血流介导血管舒张检测技术（ Flow-mediated vasodilation，FMD），是一种用于早期动脉硬化诊断的方法，于上世纪90年代开始应用于临床。在过去十年里，针对血流介导血管舒张的无创性检查方法日趋完善，这是一种检测肱动脉内皮依赖性功能的方法。血流刺激引发血管内皮细胞释放一种活性物质一氧化氮（NO），随之产生的血管舒张。正常情况下，这种活性物质能够保证血管内皮的光滑，减少血液内的有形成分的附着，降低动脉硬化的发生率。因此，血管内皮分泌的NO的功能下降是导致动脉硬化发病的直接因素。该方法依赖于具有高分辨率的二维图像、M型或A型，将获取信息记录下来并加以分析。这种检查因其可反映和判断动脉血管的内皮功能，故可对早期动脉硬化作出诊断。该检查方法因无创性和可重复性而倍受临床医生的关注。但因其操作较繁琐，对操作者的要求比较高，使其在临床的应用、普及受到影响。血管回声跟踪技术，成像原理不同于以上各种检查方法。它通过采集对同时含有振幅信息和相位信息的原始信息，因血管内径随着血流的改变而变化即收缩期时管径增大舒张期时管径变小，所以在相邻两次接收RF信号时相位会改变，通过零交叉方法实时的将时相的改变转换为距离测量，这样管壁的位移如同时相的改变一样都能获取到。随后自动获取的血管内径变化值被输入一个分析工具自动计算出动脉硬化的决定指标。机器内部应用了一个16倍于频率的计时器，也就是说一个超声波被分为16部分，如果超声频率为 10 MHz, 一个波长为0.15 毫米，1/16大约为0.01mm，也就是说距离测量的精确度能达到0.01mm。自动获取的血管内径变化值被输入一个分析工具自动计算出动脉硬化的决定指标。在B/M模式下，设定追踪门对血管前后壁运动轨迹进行实时跟踪描记，自动计算出血管内径的变化，并以曲线形式加以显示。测量结果包括：血管的压力-应变弹性系数（Eρ）、硬度指数（β）及顺应性（AC）等三项指标。计算公式如下：Eρ = (Ps – Pd) / [(Ds – Dd) / Dd ]此参数代表动脉血管的弹性，发生动脉硬化时，该数值升高。从公式中可以看出，脉压差对测量结果的影响较大。Ps：收缩压， Pd：舒张压。Ds：收缩期血管内径，Dd：舒张期血管内径（下同）。β= In (Ps / Pd) /［(Ds – Dd) / Dd］此参数表明动脉血管的硬化程度，发生动脉硬化时，该数值升高。血压对其影响较Eρ小。 AC = π(Ds ×Ds - Dd×Dd) / [4 (Ps – Pd)]此参数代表血管的顺应性，发生动脉硬化时，该数值降低。血管回声跟踪技术的临床应用：1、早期检测动脉硬化可以在动脉壁增厚和出现斑块前评价动脉硬化。2、脑梗塞形成的普查β值对于门诊病人在进行创伤性检查如CT和血管造影等之前普查是很有效的。3、对于治疗后效果评价很有效对于药物治疗和切除危险因素后效果评价是很有效的3、从β值判断血管年龄在查体中健康人群获取到血管的估测年龄后，可以指导提高他们的生活方式，比如饮食习惯，体育锻炼等等，这能帮助健康人避免动脉硬化的发生。血管回声跟踪技术检查的要求：检查前数日内应停止服用任何升压或降压药，病人平卧，取静息状态下测量血压，最多可进行四次测量，室温以22°C－24°C为宜。血管回声跟踪技术与上述检查方法相对比，其优势在于： ⑴原始数据的采集与分析，高精确度的测量，分辨率高达到0.01mm。⑵实时、无创检查、操作简便、重复性好；⑶数据可实现在线或脱机批量分析与处理，为临床诊断、科研、教学提供了准确、快捷的检测手段和方法。⑷评估血管的内皮功能（在e-Tracking技术＋FMD模式下实现）。在传统检查方法未作出明确诊断之，即可判断有无早期动脉硬化或动脉硬化的趋势，便于对易发或高发人群进行筛查，从而指导疾病的预防和治疗等。⑸监测、评估临床的药物疗效以及科研等。对临床明确诊患者，应用此项检查技术，可进行药物疗效跟踪监测。